Advies bij bestaande diagnose

We nemen u graag op in onze wachtlijst en nemen contact met u op zodra er een afspraak op uw locatie vrijkomt.

Uw contactgegevens:

Vrouw

Heer

non-binair

Geboortedatum*

Is er al een medische diagnose gesteld?:

Ja, ik heb al een medische diagnose.*

Upload hier uw medische diagnose (pdf, jpg, png):*

Uw wensen aan ons:

Op welke locatie wilt u advies krijgen?

Field-78fds4

Ik heb kennis genomen van de algemene voorwaarden en de privacyverklaring en ga hiermee akkoord.

Voor het uitgebreide eerste consult rekenen wij een vergoeding van € 100 voor patiënten met een wettelijke verzekering. Voor patiënten met een particuliere verzekering gelden andere kosten.